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La plupart des accidents graves de transport public font l’objet d’une enquête plus ou moins poussée, mais, avec quelques exceptions notables particulièrement en aviation, quelques unes seulement sont réalisées en vue d’améliorer la sécurité. Beaucoup d’enquêtes ont été menées de façon à répartir culpabilité ou responsabilité financière et, bien que des recommandations relatives à la sécurité soient souvent faites, elles échouent souvent à identifier certaines des causes sous-jacentes de ce qui a mal marché.

Un accident résulte rarement d’un événement unique. Le plus souvent, il est causé par une combinaison d’événements sans rapport qui surviennent ensemble. Dans beaucoup de modes, l’élément humain dans cette chaîne causale peut être significatif. Lorsqu’un accident se produit, il est habituellement le résultat d’une ou plusieurs défaillances dans le système de sécurité. Les gens font rarement des erreurs délibérément, mais ils font des choses qui ont de graves conséquences.

Aujourd’hui, les enquêtes sur les accidents et les incidents doivent être centrées sur l’amélioration de la sécurité du système et chercher à répondre à cinq questions :

• Que s’est-il produit ?
• Comment cela s’est-il produit ?
• Pourquoi cela s’est-il produit ?
• Qu’est-ce qui peut être fait pour éviter que cela se reproduise ?
• Qu’est-ce qui peut être fait pour minimiser les conséquences des accidents ?

Cette note passe en revue la situation actuelle dans l’Union Européenne et présente les conclusions et recommandations suivantes :

1. Des enquêtes efficaces sur les accidents et les incidents apportent une contribution positive et de longue durée à l’amélioration de la sécurité des transports.
   
   
2. La législation de l’UE a besoin d’assurer que les organismes chargés d’enquêter sur les accidents de transport soient totalement indépendants des instances réglementaires, judiciaires et opérationnelles.
   
   
3. Tous les rapports d’enquête sur les accidents devraient être publiés et rendus publics sans restriction.
   
   
4. Les secteurs maritime et ferroviaire requièrent l’application de la législation de l’UE sur les enquêtes d’accident indépendantes déjà adoptée dans la directive du Conseil (94/56/EC) pour l’aviation civile.
   
   
5. Des ressources adéquates devraient être mises à la disposition d’enquêteurs d’accidents qualifiés, expérimentés et accrédités, de sorte qu’ils puissent effectuer leur travail efficacement.
   
   
6. Les leçons tirées des enquêtes d’accident et les recommandations de sécurité qui en résultent, devraient être partagées librement entre les États membres, à travers des bases de données européennes centralisées.
   
   
7. Des procédures devraient être établies par l’UE et les États membres pour assurer des réponses adaptées aux recommandations de sécurité, pour piloter la progression de la mise en place des recommandations de sécurité, y compris les actions prises et, en temps utile, l’efficacité ou non de telles actions.
   
   
8. En raison du grand nombre de tués de la route à travers l’Europe, l’application de techniques d’enquête indépendantes sur les accidents à des échantillons représentatifs des accidents de la route est particulièrement importante. Une stratégie européenne d’enquêtes coordonnées et indépendantes sur les accidents de la route devrait être développée avec des systèmes de données nouveaux, systématiques et approfondis, sur la causalité des blessures et des accidents.
   
   
9. Le soutien financier de l’UE pour les études détaillées d’accident devrait être conditionné, pour ceux qui les conduisent et les gèrent, à ne pas avoir d’intérêt dans les conséquences financières de l’étude.
   
   
10. L’enregistrement des événements devrait être progressivement adapté à tous les véhicules transportant des passagers ou des marchandises avec des procédures destinées à établir un accès approprié aux données.
    
    
11. Si des autorités européennes nouvelles de réglementation de la sécurité sont instituées pour n’importe quel mode, des arrangements séparés devraient être pris pour la constitution et la maintenance de bases de données de l’UE et pour le suivi des performances de sécurité.
    
    
12. Davantage de coopération sur les enquêtes d’accidents entre les différents États membres devrait être encouragé.
    
    

    Remerciements

    ETSC remercie les membres du groupe de travail sur les statistiques dans les transports pour leurs contributions à ce rapport:

    Membres du groupe de travail

    Mr. Sven-Erik Sigfridsson (Président)
    Mr. Cees Heijster
    Mr. John Lang
    Mr. Juan Antonio Plaza Rubio
    Dr. John Stoop
    Mr. Frank Taylor
    Ms. Pirjo Valkama-Joutsen
    Mr. Wilbert Walta
    

    ETSC remercie également Mr. Pete Thomas du groupe de travail sur la sécurité des véhicules.

    
    
    

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